Приложение N 1

к Приказу Федеральной

службы по экологическому,

технологическому

и атомному надзору

от 26 февраля 2010 г. N 121

Форма

Заявление о продление срока действия

свидетельства об аккредитации

    В  Федеральную  службу  по  экологическому, технологическому и атомному

надзору  на  продление  срока  действия  свидетельства  об  аккредитации  в

качестве   эксперта   (экспертной  организации),  привлекаемых  Федеральной

-----------------------------------------------

                (выбрать нужное)

службой по экологическому, технологическому и атомному надзору к проведению

мероприятий по контролю

    1. От _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

        юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

    2. Место нахождения (жительства) ______________________________________

и места осуществления деятельности ________________________________________

___________________________________________________________________________

    (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

   деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)

    3. Информация  о  свидетельстве  об  аккредитации  эксперта, экспертной

организации:

___________________________________________________________________________

    (регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)

___________________________________________________________________________

            (срок действия свидетельства об аккредитации (дата)

    4. Запрашиваемый срок продления свидетельства об аккредитации:

___________________________________________________________________________

    5.   К   настоящему   заявлению   прилагается  копия  свидетельства  об

аккредитации на _____ л. в 1 экз.

    6. Заявление составлено "____" ____________ 20____ г.        М.П.

_______________________   _____________________   _________________________

(Наименование должности   (Подпись руководителя   (Инициалы, фамилия

руководителя              или представителя       руководителя юридического

юридического лица)        юридического лица,      лица или представителя

                          гражданина)             юридических лиц,

                                                  гражданина)