Приложение N 10

к Административному регламенту

Федеральной службы по техническому

и экспортному контролю по исполнению

государственной функции по лицензированию

деятельности по разработке и (или) производству

средств защиты конфиденциальной информации

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ

ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ

                                     В Федеральную службу

                            по техническому и экспортному контролю

                            Заявление

               о продлении срока действия лицензии

                 индивидуальному предпринимателю

Прошу продлить ___________________________________________________

__________________________________________________________________

  (указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

        индивидуального предпринимателя, данные документа,

                  удостоверяющего его личность)

срок   действия  лицензии  на  осуществление    деятельности    по

разработке  и  (или)  производству средств защиты конфиденциальной

информации на срок ______________________________________________.

                   (указывается срок продления действия лицензии)

Место жительства: ________________________________________________

                        (указывается адрес места жительства

                          индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: _____________________________________________

                      (указываются почтовый адрес индивидуального

                     предпринимателя, адрес его электронной почты

                          (при наличии), контактный телефон)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

      (указываются адреса мест осуществления лицензируемого

                        вида деятельности)

Основной    государственный    регистрационный    номер     записи

о   государственной   регистрации  индивидуального предпринимателя

(ОГРНИП) _________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт внесения   сведений   об

индивидуальном  предпринимателе  в  единый  государственный реестр

индивидуальных предпринимателей __________________________________

__________________________________________________________________

       (наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

     подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

  предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа,

    осуществившего государственную регистрацию индивидуального

                         предпринимателя)

Данные  документа, подтверждающего факт постановки индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе _______________________

__________________________________________________________________

       (наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя

на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение: 1. Документ,   подтверждающий  уплату  государственной

            пошлины   за переоформление документа, подтверждающего

            наличие лицензии.

            2. Сведения   и   копии   документов, перечень которых

            определен положением о лицензировании конкретного вида

            деятельности.

                          (подпись, печать)    (инициалы, фамилия)