Приложение N 9

к Административному регламенту

Федеральной службы по техническому

и экспортному контролю по исполнению

государственной функции по лицензированию

деятельности по разработке и (или) производству

средств защиты конфиденциальной информации

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ

ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ

          Бланк                      В Федеральную службу

    юридического лица       по техническому и экспортному контролю

                            Заявление

               о продлении срока действия лицензии

                        юридическому лицу

Прошу продлить ___________________________________________________

__________________________________________________________________

    (указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное

                 наименование юридического лица)

срок действия лицензии на осуществление деятельности по разработке

и (или) производству средств защиты конфиденциальной информации на

срок ____________________________________________________________.

            (указывается срок продления действия лицензии)

Место нахождения: ________________________________________________

                  (указывается адрес места нахождения юридического

                                        лица)

Адрес для переписки: _____________________________________________

                     (указываются почтовый адрес юридического лица

                        и адрес электронной почты (при наличии))

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _______

__________________________________________________________________

      (указываются адреса мест осуществления лицензируемого

                        вида деятельности)

Основной     государственный     регистрационный   номер    записи

о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) ___________

Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения   сведений   о

юридическом  лице  в единый государственный реестр юридических лиц

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый

   государственный реестр юридических лиц, наименование органа,

  осуществившего государственную регистрацию юридического лица,

                  и адрес его места нахождения)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

Данные   документа,  подтверждающего факт постановки  юридического

лица на учет в налоговом органе __________________________________

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

    подтверждающего факт постановки юридического лица на учет

    в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования ______________

__________________________________________________________________

   (указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество,

    телефон, адрес электронной почты (при наличии) работника)

Приложение: 1. Копии   учредительных  документов (с представлением

            оригиналов    в     случае      если    верность копий

            не засвидетельствована в нотариальном порядке).

            2. Документ,   подтверждающий   уплату государственной

            пошлины   за переоформление документа, подтверждающего

            наличие лицензии.

            3. Сведения   и   копии   документов, перечень которых

            определен положением о лицензировании конкретного вида

            деятельности.

Наименование должности

руководителя юридического лица   (подпись, печать)    (инициалы,

                                                       фамилия)