Приложение N 10

к Административному регламенту

Федеральной службы по техническому и экспортному

контролю по исполнению государственной функции

по лицензированию деятельности по технической

защите конфиденциальной информации

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ

ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ

                                     В Федеральную службу

                            по техническому и экспортному контролю

                            Заявление

               о продлении срока действия лицензии

                 индивидуальному предпринимателю

Прошу продлить ___________________________________________________

__________________________________________________________________

  (указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

        индивидуального предпринимателя, данные документа,

                  удостоверяющего его личность)

срок    действия   лицензии   на   осуществление  деятельности  по

технической защите конфиденциальной информации на срок ___________

__________________________________________________________________

          (указывается срок продления действия лицензии)

Место жительства: ________________________________________________

                        (указывается адрес места жительства

                          индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: _____________________________________________

                      (указываются почтовый адрес индивидуального

                         предпринимателя, адрес его электронной

                        почты (при наличии), контактный телефон)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

      (указываются адреса мест осуществления лицензируемого

                        вида деятельности)

Основной    государственный    регистрационный   номер   записи  о

государственной    регистрации   индивидуального   предпринимателя

(ОГРНИП) _________________________________________________________

Данные   документа,   подтверждающего   факт  внесения сведений об

индивидуальном  предпринимателе  в  единый  государственный реестр

индивидуальных предпринимателей __________________________________

__________________________________________________________________

       (наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

     подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

  предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа,

    осуществившего государственную регистрацию индивидуального

                         предпринимателя)

Данные     документа,     подтверждающего     факт      постановки

индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе _______

__________________________________________________________________

       (наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя

      на учет в налоговом органе, наименование и адрес места

     нахождения налогового органа, осуществившего постановку

                        на налоговый учет)

Приложение: 1. Документ,   подтверждающий  уплату  государственной

            пошлины  за переоформление  документа, подтверждающего

            наличие лицензии.

            2.  Сведения  и  копии  документов,  перечень  которых

            определен положением о лицензировании конкретного вида

            деятельности.

                           (подпись, печать)   (инициалы, фамилия)