Приложение N 2

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по исполнению государственной функции

по лицензированию деятельности

по производству маркшейдерских работ

Образец

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

           _______________________________________________________

           (Руководителю федерального органа (его территориального

           _______________________________________________________

                органа) в области лицензирования деятельности

           _______________________________________________________

                    по производству маркшейдерских работ)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении лицензии

    Заявитель: ___________________________________________________

                       (фамилия и инициалы индивидуального

                                 предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, N ____, выданный "__" ______ г.

__________________________________________________________________

                           (кем выдан)

проживающий: _____________________________________________________

                           (адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

телефон: _________________ , телефакс: ___________________________

основной    государственный   регистрационный   номер   записи   о

государственной регистрации (ОГРН) ______________________________,

серия свидетельства ________, N _________, выданного "__" _____ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

серия свидетельства ________, N __________, выданного "__" ____ г.

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности __

__________________________________________________________________

                    (указать вид деятельности)

__________________________________________________________________

    С   условиями   и   требованиями   лицензирования,   а   также

нормативными   правовыми   актами,   регулирующими   осуществление

указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

    Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на

___ л.

____________________________                   ___________________

    (фамилия и инициалы)                            (подпись)

                                                   М.П.