forma-zayavleniya-o-predostavlenii-litsenzii
Приложение
к Приказу Минпромторга России
от 27 февраля 2009 г. N 84
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
┌───────────────────────────────────┬────────────────────────────┬────────┐
│1. Заявление N │2. Срок действия до │ │
│ │ │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│3. Вид лицензии │4. Контракт │
│ │ │
│ │ │N от │
├──────────────────────┴────────────┼─────────────────────────────────────┤
│5. Заявитель │6. Покупатель/продавец │
│ │ │
│Код ИНН │ │
├──────────────────────────────┬────┼────────────────────────────────┬────┤
│7. Страна назначения/ │ │8. Страна покупателя/продавца │ │
│происхождения │ │
│ │ │
├───────────────────────────────────┼────────────┬────────────┬───────────┤
│9. Наименование товара │10. Код │11. Единица │12. │
│ │ТН ВЭД │измерения │Количество │
│ │ │ │ │
│ ├────────────┴────────────┴───────────┤
│ │13. Статистическая стоимость │
│ │ │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│14. Дополнительная информация │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│15. Основание для выдачи лицензии │
│ │
├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│16. Согласовано │17. Заявитель │
│ │ │
│Ф.И.О. │Ф.И.О. │
│ │ │
│Должность │Должность │
│ │ │
│Подпись и печать Дата │Подпись и печать Дата │
└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘