Приложение N 1

к Административному регламенту

Федеральной службы по техническому и экспортному

контролю по исполнению государственной функции

по лицензированию деятельности по технической

защите конфиденциальной информации

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ

          Бланк                          В Федеральную службу

    юридического лица                по техническому и экспортному

                                                контролю

                            Заявление

           о предоставлении лицензии юридическому лицу

Прошу предоставить _______________________________________________

__________________________________________________________________

    (указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное

         наименование, в том числе фирменное наименование,

        и организационно-правовая форма юридического лица)

лицензию   на   осуществление  деятельности  по технической защите

конфиденциальной информации

Место нахождения: ________________________________________________

                        (указывается адрес места нахождения

                                 юридического лица)

Адрес для переписки: _____________________________________________

                        (указываются почтовый адрес юридического

                              лица и адрес электронной почты

                                      (при наличии))

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

      (указываются адреса мест осуществления лицензируемого

                        вида деятельности)

Основной    государственный    регистрационный   номер   записи  о

государственной регистрации юридического лица (ОГРН) _____________

Данные   документа,   подтверждающего   факт  внесения сведений об

индивидуальном  предпринимателе  в  единый  государственный реестр

индивидуальных предпринимателей __________________________________

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

     подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

  предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа,

    осуществившего государственную регистрацию индивидуального

                         предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

Данные     документа,      подтверждающего     факт     постановки

индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе _______

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя

на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение: 1.  Документ,  подтверждающий  уплату  государственной

            пошлины за  рассмотрение  заявления  о  предоставлении

            лицензии.

            2.  Сведения  и  копии  документов,  перечень  которых

            определен положением о лицензировании конкретного вида

            деятельности.

                           (подпись, печать)   (инициалы, фамилия)