Приложение N 1

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по исполнению государственной функции

по лицензированию деятельности

по производству маркшейдерских работ

Образец

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

               ___________________________________________________

               (Руководителю Федеральной службы по экологическому,

               ___________________________________________________

                       технологическому и атомному надзору

                          (ее территориального органа))

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении лицензии

    Заявитель: ___________________________________________________

                (полное наименование организации (сокращенное и

                       фирменное наименование организации))

адрес места нахождения: __________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

почтовый адрес: __________________________________________________

телефон: _______________________, телефакс: ______________________

организационно-правовая форма: ___________________________________

государственный   регистрационный   номер   записи   о    создании

юридического лица (ОГРН) ____________________, серия свидетельства

__________, N _____________, выданного "__" ____________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

серия свидетельства ________, N ______, выданного "__" ________ г.

в лице _______________________________.___________________________

              (должность руководителя, фамилия и инициалы)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности __

__________________________________________________________________

                    (указать вид деятельности)

__________________________________________________________________

    С   условиями   и   требованиями   лицензирования,   а   также

нормативными   правовыми   актами,   регулирующими   осуществление

указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

    Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на

_____ л.

_____________________________ _____________ ______________________

   (должность руководителя)     (подпись)    (фамилия и инициалы)

                                   М.П.