Приложение N 2

к Административному регламенту

Федеральной службы по техническому и экспортному

контролю по исполнению государственной функции

по лицензированию деятельности по технической

защите конфиденциальной информации

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ

                                     В Федеральную службу

                            по техническому и экспортному контролю

                            Заявление

    о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю

Прошу предоставить _______________________________________________

                     (указывается фамилия, имя и (в случае, если

__________________________________________________________________

       имеется) отчество индивидуального предпринимателя,

        данные документа, удостоверяющего его личность)

лицензию   на   осуществление  деятельности  по технической защите

конфиденциальной информации

Место жительства: ________________________________________________

                        (указывается адрес места жительства

                          индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: _____________________________________________

                          (указываются почтовый адрес, адрес

                           электронной почты (при наличии),

                                 контактный телефон)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

      (указываются адреса мест осуществления лицензируемого

                        вида деятельности)

Основной    государственный    регистрационный   номер   записи  о

государственной    регистрации   индивидуального   предпринимателя

(ОГРНИП) _________________________________________________________

Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения сведений о

юридическом лице в единый государственный реестр  юридических  лиц

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

    подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

  в единый государственный реестр юридических лиц, наименование

и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

                  регистрацию юридического лица)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт  постановки юридического

лица на учет в налоговом органе __________________________________

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

    подтверждающего факт постановки юридического лица на учет

    в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования ______________

__________________________________________________________________

   (указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество,

    телефон, адрес электронной почты (при наличии) работника)

Приложение: 1. Копии учредительных  документов  (с  представлением

            оригиналов   в   случае   если   верность   копий   не

            засвидетельствована в нотариальном порядке).

            2.  Документ,  подтверждающий  уплату  государственной

            пошлины за  рассмотрение  заявления  о  предоставлении

            лицензии.

            3.  Сведения  и  копии  документов,  перечень  которых

            определен положением о лицензировании конкретного вида

            деятельности.

Наименование

должности руководителя

юридического лица          (подпись, печать)   (инициалы, фамилия)