Приложение N 1

к Административному регламенту

Федеральной службы по техническому

и экспортному контролю по исполнению

государственной функции по лицензированию

деятельности по разработке и (или) производству

средств защиты конфиденциальной информации

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ

          Бланк                      В Федеральную службу

    юридического лица       по техническому и экспортному контролю

                            Заявление

           о предоставлении лицензии юридическому лицу

Прошу предоставить _______________________________________________

__________________________________________________________________

    (указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное

        наименование, в том числе фирменное наименование,

        и организационно-правовая форма юридического лица)

лицензию   на   осуществление   деятельности по разработке и (или)

производству средств защиты конфиденциальной информации.

Место нахождения: ________________________________________________

                  (указывается адрес места нахождения юридического

                                      лица)

Адрес для переписки: _____________________________________________

                     (указываются почтовый адрес юридического лица

                        и адрес электронной почты (при наличии))

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

      (указываются адреса мест осуществления лицензируемого

                        вида деятельности)

Основной    государственный    регистрационный    номер     записи

о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) ___________

Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений

о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый

государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес места

  нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

                        юридического лица)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

Данные   документа,   подтверждающего факт постановки юридического

лица на учет в налоговом органе __________________________________

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

    подтверждающего факт постановки юридического лица на учет

    в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования ______________

__________________________________________________________________

   (указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество,

    телефон, адрес электронной почты (при наличии) работника)

Приложение: 1.    Копии      учредительных       документов     (с

            представлением   оригиналов   в  случае если  верность

            копий не засвидетельствована в нотариальном порядке).

            2. Документ,   подтверждающий   уплату государственной

            пошлины   за рассмотрение   заявления о предоставлении

            лицензии.

            3. Сведения  и   копии  документов, перечень   которых

            определен положением о лицензировании конкретного вида

            деятельности.

Наименование должности

руководителя юридического лица   (подпись, печать)      (инициалы,

                                                         фамилия)