Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)

Приложение 1 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности, который
намерен осуществлять заявитель)
___________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
(сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который
намерен осуществлять заявитель, наименования объекта, код КЛАДР, ОКАТО,
ОКТМО)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о
постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
___________________________________________________________________________
(платежное поручение номер, дата, сумма уплаты государственной пошлины)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности, который
намерен осуществлять заявитель)

Приложение:

---------------------------------------------------------------------------
¦  Номер   ¦    Наименование      ¦  Количество листов   ¦   Количество   ¦
¦документа ¦      документа       ¦      документа       ¦   экземпляров  ¦
+----------+----------------------+----------------------+----------------+
¦    1     ¦          2           ¦          3           ¦       4        ¦
+----------+----------------------+----------------------+----------------+
¦          ¦                      ¦                      ¦                ¦
-----------+----------------------+----------------------+-----------------

Наименование должности
руководителя соискателя лицензии _________________________________________
М.П.                              (личная подпись)   (расшифровка подписи)



Источник - Приказ Роспотребнадзора от 18.07.2012 № 773 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)