forma-zayavleniya-o-predostavlenii-litsenzii
Утверждена
Приказом Федеральной службы
по финансовым рынкам
от 4 октября 2007 г. N 07-101/пз-н
(введена Приказом ФСФР РФ
от 04.10.2007 N 07-101/пз-н)
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Федеральная служба
по финансовым рынкам
Исх. N __________________
от "__" _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
__________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности, который
__________________________________________________________________
намерен осуществлять соискатель лицензии в соответствии
__________________________________________________________________
с подпунктами 88 - 91 пункта 1 статьи 17 Федерального закона
__________________________________________________________________
от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
__________________________________________________________________
деятельности")
__________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии на русском языке)
__________________________________________________________________
(сокращенное наименование соискателя лицензии на русском
языке, если имеется)
__________________________________________________________________
(фирменное наименование соискателя лицензии на русском языке
в том числе)
__________________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
__________________________________________________________________
(место нахождения соискателя лицензии)
__________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,
который намерен осуществлять соискатель)
__________________________________________________________________
(адрес соискателя лицензии для направления почтовой
корреспонденции, контактный номер телефона)
__________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании
__________________________________________________________________
юридического лица и данные документа, подтверждающего факт
__________________________________________________________________
внесения сведений о юридическом лице в единый государственный
__________________________________________________________________
реестр юридических лиц)
__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
__________________________________________________________________
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности
__________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности,
__________________________________________________________________
который намерен осуществлять соискатель лицензии в соответствии
__________________________________________________________________
с подпунктами 88 - 91 пункта 1 статьи 17 Федерального закона
__________________________________________________________________
от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных
_________________________________________________________________.
видов деятельности")
Приложение <*>:
N
документа
|
Наименование документа
|
Количество листов
документа
|
Количество
экземпляров
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
Наименование должности
руководителя соискателя
лицензии Личная подпись Расшифровка подписи
М.П.
--------------------------------
<*> Указываются документы, прилагаемые к заявлению о предоставлении лицензии, в соответствии с пунктом 1 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и Положениями о лицензировании видов деятельности, утвержденными Постановлениями Правительства Российской Федерации.