Приложение N 2

к Административному регламенту

Федеральной службы по техническому

и экспортному контролю по исполнению

государственной функции по лицензированию

деятельности по разработке и (или) производству

средств защиты конфиденциальной информации

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ

                                     В Федеральную службу

                            по техническому и экспортному контролю

                            Заявление

                    о предоставлении лицензии

                 индивидуальному предпринимателю

Прошу предоставить _______________________________________________

__________________________________________________________________

  (указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

        индивидуального предпринимателя, данные документа,

                  удостоверяющего его личность)

лицензию   на   осуществление деятельности по разработке   и (или)

производству средств защиты конфиденциальной информации.

Место жительства: ________________________________________________

                        (указывается адрес места жительства

                          индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: _____________________________________________

                          (указываются почтовый адрес, адрес

                           электронной почты (при наличии),

                                  контактный телефон)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

              (указываются адреса мест осуществления

                лицензируемого вида деятельности)

Основной      государственный     регистрационный   номер   записи

о    государственной   регистрации индивидуального предпринимателя

(ОГРНИП) _________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт внесения   сведений   об

индивидуальном  предпринимателе  в  единый  государственный реестр

индивидуальных предпринимателей __________________________________

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

     подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

  предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа,

    осуществившего государственную регистрацию индивидуального

                         предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

Данные  документа, подтверждающего факт постановки индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе _______________________

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя

на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение: 1. Документ,   подтверждающий   уплату государственной

            пошлины   за рассмотрение заявления   о предоставлении

            лицензии.

            2. Сведения   и   копии   документов, перечень которых

            определен положением о лицензировании конкретного вида

            деятельности.

                             (подпись, печать) (инициалы, фамилия)