Изменения, внесенные в данную форму Постановлением Правительства Москвы от 09.02.2010 N 123-ПП, вступают в силу через 10 дней после его официального опубликования.

Приложение 2

к Регламенту подготовки

лицензий на розничную продажу

алкогольной продукции Департаментом

потребительского рынка и услуг

города Москвы в режиме "одного окна"

(в ред. Постановления Правительства Москвы

от 09.02.2010 N 123-ПП)

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ПРИЛОЖЕНИЯ К ЛИЦЕНЗИИ

НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ

Департамент потребительского

рынка и услуг города Москвы

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ ПРИЛОЖЕНИЯ К ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ

АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ

Заявитель ________________________________________________________

            (полное наименование  юридического лица с указанием

__________________________________________________________________

     организационно-правовой формы, сокращенное наименование)

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН __________________________________________

Место нахождения юридического лица _______________________________

                                        (юридический адрес)

__________________________________________________________________

Состоит на налоговом учете в __________________, ИНН _____________

Заявитель в лице _________________________________________________

                  (наименование должности руководителя, фамилия,

                                 имя, отчество)

просит  выдать  приложение  к  лицензии   на   розничную   продажу

алкогольной продукции.

Вид работ (услуг) ________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать наименование вида работ и услуг в соответствии с частью 1

статьи  5  Закона   города  Москвы  от  20 декабря 2006 г. N 64 "О

лицензировании  и  декларировании  розничной  продажи  алкогольной

продукции") на объекте ____________________, телефон ____________,

                      (тип объекта и класс

                        при его наличии)

по адресу _______________________________________________________,

административный округ __________________, район _________________

Руководитель объекта _____________________________________________

                        (наименование должности, фамилия, имя,

                                     отчество)

Занимаемая площадь: общая _________ кв. м, торговая _______ кв. м,

складская ________ кв. м.

Принадлежность занимаемых площадей _______________________________

                                     (собственная, арендованная)

Арендодатель _____________________________________________________

Лицензионные требования и условия обязуюсь выполнять.

________________________  _______________  _______________________

(наименование должности)     (подпись)      (расшифровка подписи)

                                           _______________________

                                                   (дата)

                               М.П.