Форма заявления о выдаче разрешения на проведение работ по созданию искусственного земельного участка на водном объекте

Приложение N 1 к Административному регламенту Федерального агентства морского и речного транспорта предоставления государственной услуги по выдаче разрешений на проведение работ по созданию искусственного земельного участка в случае создания искусственного земельного участка в границах морских портов и (или) на основании решения Правительства Российской Федерации о строительстве или
расширении морского порта (п. 22)
Форма заявления о выдаче разрешения
кому: Федеральное агентство морского
и речного транспорта
от кого: ___________________________
(наименование юридического
лица, фамилия, имя,
отчество (при наличии)
____________________________________
физического лица, планирующего
осуществлять проведение работ)
____________________________________
(ИНН; юридический и почтовый адреса,
адрес места жительства
(для физических лиц)
____________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя;
телефон (при наличии);
____________________________________
(банковские реквизиты (наименование
банка, р/с, к/с, БИК),
данные документа, удостоверяющего
личность (для физических лиц)

Прошу  выдать разрешение на проведение работ по созданию искусственного
земельного участка на водном объекте
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
на основании решения Правительства Российской Федерации о строительстве или
расширении  морского   порта   либо  на  основании  разрешения  о  создании
искусственного земельного участка от "__" _________ _____ г. N ___________
сроком на ___________ месяца(ев).

Договор о создании искусственного земельного участка от "__" ______ ____ г.
N ______________ заключен с _______________________________________________
(наименование)
Планируемое   местоположение   и  границы  (географические  координаты)
искусственного земельного участка _________________________________________
Земельный участок планируется использовать для ____________________________
___________________________________________________________________________
(предполагаемое целевое назначение, вид (виды) разрешенного использования)
с целью размещения ________________________________________________________
(наименование конкретного объекта капитального
строительства)
Проектная документация  на  проведение  работ  по  созданию  искусственного
земельного участка разработана ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, номер телефона (при
наличии), банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование банка, р/с, к/с, БИК))
имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от "__" ______________ г. N ______, и согласована в установленном порядке с
заинтересованными       организациями     и     органами    архитектуры   и
градостроительства:
положительное заключение государственной экспертизы получено за N _________
от "__" _____________ г.
схема планировочной организации земельного участка согласована ____________
_____________________________________ за N ________ от "__" ____________ г.
(наименование организации)
Проектно-сметная документация утверждена __________________________________
(фамилия, имя, отчество (при
наличии) лица
______________________________________за N ________ от "__" ____________ г.
утвердившего)

Дополнительно информируем:
Финансирование    строительства     (реконструкции)   застройщиком    будет
осуществляться ____________________________________________________________
(банковские реквизиты и номер счета)

Работы   будут   производиться   подрядным   (хозяйственным)   способом   в
соответствии с контрактом (договором) от "__" _______________ г. N ________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, организационно-правовая форма, банковские
реквизиты)
Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
_________________________________ от "__" _______________г. N _____________
Производителем работ приказом _____________ от "__" __________г. N ________
назначен __________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
имеющий _____________________________ специальное образование и стаж работы
(высшее, среднее)
в строительстве ___________ лет.

Основные показатели земельного участка ____________________________________
(из проектно-сметной документации)

Обязуюсь обо всех  изменениях,  связанных  с   приведенными   в   настоящем
заявлении сведениями, сообщать в __________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
___________________________________________________________________________

_________________________ _____________________ ___________________________
(должность)              (подпись)                  (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

М.П.



Источник - Приказ Минтранса России от 22.03.2013 № 95