Изменения, внесенные в данную форму Постановлением Правительства Москвы от 09.02.2010 N 123-ПП, вступают в силу через 10 дней после его официального опубликования.

Приложение 3

к Регламенту подготовки

лицензий на розничную продажу

алкогольной продукции Департаментом

потребительского рынка и услуг

города Москвы в режиме "одного окна"

(в ред. Постановления Правительства Москвы

от 09.02.2010 N 123-ПП)

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ПРИЛОЖЕНИЯ К ЛИЦЕНЗИИ

НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ В СВЯЗИ

С УВЕЛИЧЕНИЕМ КОЛИЧЕСТВА, ИЗМЕНЕНИЕМ МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ

ОБЪЕКТОВ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ

Департамент потребительского

рынка и услуг города Москвы

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ ПРИЛОЖЕНИЯ К ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ

АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ В СВЯЗИ С УВЕЛИЧЕНИЕМ КОЛИЧЕСТВА,

ИЗМЕНЕНИЕМ МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ ОБЪЕКТОВ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ

Заявитель ________________________________________________________

            (полное наименование  юридического лица с указанием

__________________________________________________________________

    организационно-правовой формы, сокращенное наименование)

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН __________________________________________

Место нахождения юридического лица _______________________________

                                         (юридический адрес)

__________________________________________________________________

Состоит на налоговом учете в __________________, ИНН _____________

Заявитель в лице _________________________________________________

                  (наименование должности руководителя, фамилия,

                                имя, отчество)

просит  выдать  приложение  к  лицензии   на   розничную   продажу

алкогольной продукции

серия _____________ рег. N _______________, код __________________

на осуществление вида работ (услуг) ______________________________

__________________________________________________________________

(указать наименование вида работ и услуг в соответствии с частью 1

статьи  5  Закона города Москвы от  20  декабря  2006 г.  N 64  "О

лицензировании  и  декларировании  розничной  продажи  алкогольной

продукции") на объекте ______________________, телефон ___________

                       (тип объекта и класс

                        (при его наличии)

по адресу _______________________________________________________,

административный округ __________________, район _________________

Руководитель объекта _____________________________________________

                        (наименование должности, фамилия, имя,

                                      отчество)

Занимаемая площадь: общая ________ кв. м, торговая ________ кв. м,

складская ______ кв. м.

Принадлежность занимаемых площадей _______________________________

                                     (собственная, арендованная)

Арендодатель _____________________________________________________

Лицензионные требования и условия обязуюсь выполнять.

________________________  ______________  ________________________

(наименование должности)    (подпись)       (расшифровка подписи)

                                          ________________________

                             М.П.                 (дата)