57099
Приложение N 2
к Регламенту
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ЗАЛОГА ПО ДОГОВОРУ
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
|
ВХОДЯЩИЙ N
|
(заполняется Федеральной службой
|
по интеллектуальной собственности)
|
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3,125993
|
|
от
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес места жительства или полное наименование организации и адрес места нахождения стороны или сторон договора (заявителя(ей)
|
|
Адрес для переписки
|
|
|
(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, наименование адресата (для юридического лица) или фамилия и инициалы (для физического лица), номер телефона, факса и адрес электронной почты (при наличии). Допускается указание полного почтового адреса на территории другого государства, если международным договором Российской Федерации предусмотрена возможность ведения дел с Роспатентом непосредственно национальными заявителями такого государства и их патентных поверенных)
|
Заявление
Прошу зарегистрировать залог, последующий залог исключительного права по договору в отношении:
1.
|
Товарного знака (товарных знаков)
|
|
|
|
|
|
государственная регистрация N
|
|
;
|
|
|
|
|
|
международная регистрация N
|
|
;
|
|
|
|
|
|
общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков) N
|
|
;
|
|
|
|
|
|
изобретения (изобретений), патент(ы) N
|
|
;
|
|
|
|
|
|
полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N
|
|
;
|
|
|
|
|
|
промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N
|
|
;
|
|
|
|
|
|
топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем), регистрационный
|
|
N
|
|
.
|
2. Срок действия залога:
|
на срок действия исключительного права
|
|
|
|
|
|
|
|
на определенный срок:
|
|
|
|
|
|
|
|
на срок до (по)
|
|
;
|
|
|
|
|
|
сроком на
|
|
.
|
3. Ограничения права залогодателя использовать или распоряжаться исключительным правом
.
4. Сведения о сторонах договора:
4.1. Правообладатель - залогодатель
.
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности)
4.2. Залогодержатель, последующий залогодержатель
.
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита)
5.
|
|
Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является:
|
,
(указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер в Роспатенте)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с государственной регистрацией залога исключительного права по данному заявлению.
6. Уплачены пошлины:
|
по п.
|
|
3.3,
|
|
3.13 приложения к Положению о пошлинах;
|
|
|
|
|
|
|
|
по пп. 6 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации;
|
|
|
|
|
|
|
|
по пп. 4 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации.
|
Сведения о плательщике
.
(указывается Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
|
Для российского юридического лица:
|
|
Для иностранного юридического лица:
|
ИНН:
|
КИО (если имеется):
|
КПП:
|
КПП (если имеется):
|
Для российского физического лица:
|
Для иностранного физического лица:
|
ИНН:
|
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
|
СНИЛС:
|
|
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
|
|
7. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
8. В случае подачи заявления одной из сторон по договору представляется один из следующих документов:
|
подписанное сторонами договора уведомление о состоявшемся распоряжении исключительным
|
|
правом на РИД;
|
|
удостоверенная нотариусом выписка из договора;
|
|
|
|
договор.
|
9. Подписи и печати сторон
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) правообладателя с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
Подпись
Печать (для юридических лиц, при наличии)
Должность (для юридических лиц)
Дата
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) залогодержателя, последующего залогодержателя с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
Подпись
Печать (для юридических лиц, при наличии)
Должность (для юридических лиц)
Дата
Приложение:
|
документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины (представляется по инициативе заявителя)
|
|
|
|
доверенность;
|
|
|
|
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя:
|
|
|
|
|
не являющегося патентным поверенным;
|
|
|
|
|
являющегося патентным поверенным;
|
|
|
|
документ, указанный в пункте 8 настоящего заявления;
|
|
|
|
другой документ (указать, какой).
|
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.