Изменения, внесенные в данную форму Постановлением Правительства Москвы от 09.02.2010 N 123-ПП, вступают в силу через 10 дней после его официального опубликования.

Приложение 1

к Регламенту подготовки

лицензий на розничную продажу

алкогольной продукции Департаментом

потребительского рынка и услуг

города Москвы в режиме "одного окна"

(в ред. Постановления Правительства Москвы

от 09.02.2010 N 123-ПП)

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ

НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ

Департамент потребительского

рынка и услуг города Москвы

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ

АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ

Заявитель ________________________________________________________

            (полное наименование юридического лица с указанием

                     организационно-правовой формы,

__________________________________________________________________

                    сокращенное наименование)

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН _________________________________________

Место нахождения юридического лица _______________________________

                                         (юридический адрес)

_________________________________________________________________,

телефон __________, факс __________, электронная почта ___________

Расчетный счет N _________________ в отделении ___________________

___________________________________ банка, БИК ___________________

Корр. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ ________________________________________

Состоит на налоговом учете в ____________________, ИНН ___________

Заявитель в лице _________________________________________________

                  (наименование должности руководителя, фамилия,

                                 имя, отчество)

просит выдать лицензию на розничную  продажу алкогольной продукции

на осуществление вида работ и услуг ______________________________

(указать наименование вида работ и услуг в соответствии с частью 1

статьи  5  Закона  города  Москвы  от  20 декабря  2006 г. N 64 "О

лицензировании  и  декларировании  розничной  продажи  алкогольной

продукции")  на  объекте:  в  соответствии с  заявлением  о выдаче

приложения к лицензии N _____________

На срок _______________________ начиная с ________________________

Лицензионные требования и условия обязуюсь выполнять.

________________________    ______________  ______________________

(наименование должности)      (подпись)     (расшифровка подписи)

                                            ______________________

                                                   (дата)

                       М.П.