Форма заявления о выдаче дубликата свидетельства о регистрации средства массовой информации

Приложение N 4 к Административному регламенту

Форма заявления о выдаче дубликата свидетельства о регистрации средства массовой информации

НАИМЕНОВАНИЕ РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА

Рег. N
------------------------------------
"  "                         20   г.
------------------------------------
заполняется регистрирующим органом

Прошу  выдать  дубликат  свидетельства  о регистрации средства массовой
информации
Номер свидетельства о регистрации СМИ: _______ дата выдачи ________________

Наименование (название) средства массовой информации: _____________________

Причина утраты свидетельства о регистрации СМИ: ___________________________

Удостоверяю,  что  орган  внутренних  дел уведомлен об утрате свидетельства
о регистрации СМИ _________ (дата, подпись, расшифровка)
(в   случае   хищения   либо  иных   действий,   за   которые   действующим
законодательством установлена уголовная ответственность)

Контактная   информация   (для    уведомления    о   готовности   дубликата
свидетельства о регистрации СМИ и почтовой отправки):
Адрес
---------------------------------------------------------------------------
Телефон
---------------------------------------------------------------------------
Согласен  с  отправкой  дубликата  свидетельства о регистрации СМИ по почте
____________  1  подпись, расшифровка
---------------------------------------------------------------------------
Намерен получить дубликат свидетельства о регистрации лично ___________  1
подпись, расшифровка
---------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
1   При отсутствии  сведений  о намерении заявителя  получить дубликат
свидетельства  о  регистрации СМИ лично либо почтовым отправлением дубликат
свидетельства о регистрации СМИ высылается учредителю почтой по его адресу.
___________________________________________________________________________

Учредитель (соучредители) СМИ      Печать организации        Подпись
______________________________________                         ____________
______________________________________                         ____________
Для юридического лица - ФИО и
должность руководителя организации
Для физического лица - ФИО

Дата

"__"                     20__ г.
---------------------------------------



Источник - Приказ Минкомсвязи России от 29.12.2011 № 362