zayavlenie-o-rozhdenii-rebenka
Утверждено
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. No. 1274
Форма No. 1
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о рождении
No. __________________
от "__"______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество отца)
и ________________________________
(фамилия, имя, отчество матери)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляем о рождении у нас ребенка мужского / женского (нужное
подчеркнуть) пола "__"__________ ____ г.
Сообщаем о себе следующие сведения.
┌──┬─────────────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│ │ │ отец │ мать │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│1.│Фамилия, имя, отчество │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│2.│Дата рождения │"__"_______ ____ г.│"__"_______ ____ г.│
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│3.│Место рождения │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│4.│Гражданство │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│5.│Национальность │ │ │
│ │(графа заполняется │ │ │
│ │по желанию родителей) │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│6.│Место жительства │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│7.│Документ, удостоверяющий │___________________│___________________│
│ │личность │ наименование │ наименование │
│ │ │ документа │ документа │
│ │ │серия _____________│серия _____________│
│ │ │No. _______________│No. _______________│
│ │ │___________________│___________________│
│ │ │ наименование │ наименование │
│ │ │ органа, │ органа, │
│ │ │ выдавшего │ выдавшего │
│ │ │ документ │ документ │
│ │ │"__"_______ ____ г.│"__"_______ ____ г.│
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┴───────────────────┤
│8.│Основание для внесения │свидетельство о заключении брака │
│ │сведений об отце ребенка │запись акта No. ________________ │
│ │ │от "__"_____________ ____ г. │
│ │ │_______________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
│ │ │свидетельство об установлении │
│ │ │отцовства │
│ │ │запись акта No. ________________ │
│ │ │от "__"_____________ ____ г. │
│ │ │_______________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
└──┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с
присвоением ему: фамилии _____________________________________________
имени _______________________________________________
отчества ____________________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим
внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери
(нужное подчеркнуть).
Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.
____________________ ______________________
(подпись отца) (подпись матери)
"__"__________ ____ г.
------------------------------
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.