Заявление о рождении (форма №4) (заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни)

Заявление принято «____» _________ 20___ г.,

рег. № ___________________________________

_________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о рождении

№ ______________________________________

от «_____»_____________ 20____ г.

____________________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

__________________________________________

__________________________________________

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

__________________________________________

__________________________________________

(должность)

__________________________________________

(наименование медицинской организации)

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

(место нахождения)

__________________________________________

__________________________________________

(наименование  документа, удостоверяющего личность)

серия ____________  № ____________________,

____________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________,

_________________________________________

(дата выдачи)

фамилию

фамилию

имя

отчество

______________________________________________________________________;

указать место рождения ребенка2

Мать

Отец

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

«_____» ________________ ____ г.

«_____»________________ ____ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении

(отметить знаком V)

       внести в свидетельство

       не вносить в свидетельство

       внести в свидетельство

       не вносить в свидетельство

Место жительства

Документ,

удостоверяющий

личность

______________________________

(наименование)

серия ________ № _____________,

______________________________(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________

______________________________,

______________________________

(дата выдачи)

______________________________

(наименование)

серия _______ № ______________,

______________________________(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________

______________________________,

______________________________

(дата выдачи)

Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака
_____________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

_____________________________________________________________________________________,

запись акта № ________________________________________  от «_____» ______________ _____ г.

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):

медицинское свидетельство о перинатальной смерти ________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________________________________________,

серия ____________________ № ______________________ от «_____» ________________ 20____ г.

медицинское свидетельство о рождении __________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________________________________________________________

серия ________________ № _________________________   от «______» _______________ 20____ г.

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от «____» ___________ 20___ г.,

_____________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________________________________________________________