zayavlenie-o-rozhdenii-rebenka
Утверждено
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. No. 1274
Форма No. 2
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о рождении
No. __________________
от "__"_______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество матери)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о рождении у меня ребенка мужского / женского (нужное
подчеркнуть) пола "__"_________ ____ г.
Сообщаю о себе следующие сведения.
┌──┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│1.│Фамилия, имя, отчество │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│2.│Дата рождения │"__"________ ____ г. │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│3.│Место рождения │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│4.│Гражданство │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│5.│Национальность │ │
│ │(графа заполняется по │ │
│ │желанию матери) │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│6.│Место жительства │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│7.│Документ, удостоверяющий │______________________________________ │
│ │личность │ наименование документа │
│ │ │серия _______ No. ____________________ │
│ │ │______________________________________ │
│ │ │ наименование органа, выдавшего │
│ │ │ документ │
│ │ │"__"____________ ____ г. │
└──┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с
присвоением ему: фамилии _____________________________________________
имени _______________________________________________
отчества ____________________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об
отце ребенка прошу не вносить / внести на основании моего заявления от
"__"______ ____ г. (нужное подчеркнуть), а также внести / не вносить
(нужное подчеркнуть) национальность матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"__"__________ ____ г. _______________________
(подпись матери)