zayavlenie-o-rozhdenii-rebenka-u-grazhdan-rf
Приложение N 2
к Административному регламенту
исполнения государственной функции по
государственной регистрации актов
гражданского состояния граждан Российской
Федерации, проживающих за пределами
территории Российской Федерации
Форма N 1
Утверждена
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. N 1274
Запись акта о рождении
N __________
от "__" ______________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ___________________
_________________________________
от ______________________________
фамилия, имя, отчество отца
и _______________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное
подчеркнуть) пола "__" _____________ ____ г.
Сообщаем о себе следующие сведения.
┌────┬────────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│ │ │ отец │ мать │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 1. │Фамилия, имя, отчество │ │ │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 2. │Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 3. │Место рождения │ │ │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 4. │Гражданство │ │ │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 5. │Национальность │ │ │
│ │(графа заполняется по желанию │ │ │
│ │родителей) │ │ │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 6. │Место жительства │ │ │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 7. │Документ, удостоверяющий │_________________│_________________│
│ │личность │ наименование │ наименование │
│ │ │ документа │ документа │
│ │ │ серия _____ │ серия _____ │
│ │ │N _______________│N _______________│
│ │ │_________________│_________________│
│ │ │ наименование │ наименование │
│ │ │ органа, │ органа, │
│ │ │ выдавшего │ выдавшего │
│ │ │ документ │ документ │
│ │ │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤
│ 8. │Основание для внесения │свидетельство о заключении брака │
│ │сведений об отце ребенка │запись акта N ________________ │
│ │ │от "__" _____________ ____ г. │
│ │ │___________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
│ │ │свидетельство об установлении │
│ │ │отцовства │
│ │ │запись акта N ________________ │
│ │ │от "__" _____________ ____ г. │
│ │ │___________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
└────┴────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с
присвоением ему:
фамилии _______________________________________________________________
имени _________________________________________________________________
отчества ______________________________________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/
не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное
подчеркнуть).
Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.
__________________________________ _______________________________
подпись отца подпись матери
"__" ________________ ____ г.
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.