zayavlenie-o-rozhdenii-ot-sovershennoletnego-grazhdanina-rf
Приложение N 4
к Административному регламенту
исполнения государственной функции по
государственной регистрации актов
гражданского состояния граждан Российской
Федерации, проживающих за пределами
территории Российской Федерации
Форма N 5
Утверждена
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. N 1274
Запись акта о рождении
N _______
от "__" __________ ____ г.
В отдел ЗАГСа __________________________
________________________________________
от _____________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу _____________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность ______
серия _______ N ________________________
выдан __________________________________
"__" _____________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о том, что я __________________________________________________
фамилия, имя, отчество
мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась)
"__" ____________ ____ г.
___________________________________________________________________________
место рождения
Сообщаю следующие сведения о родителях.
┌────┬────────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│ │ │ отец │ мать │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 1. │Фамилия, имя, отчество │ │ │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 2. │Дата рождения │"__" ____ ____ г.│"__" ____ ____ г.│
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 3. │Место рождения │ │ │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 4. │Гражданство │ │ │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 5. │Национальность │ │ │
│ │(графа заполняется по желанию │ │ │
│ │заявителя) │ │ │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 6. │Место жительства │ │ │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤
│ 7. │Основание для внесения │свидетельство о заключении брака │
│ │сведений об отце ребенка │запись акта N ________________ │
│ │ │"__" ________________ ____ г. │
│ │ │___________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
│ │ │ │
│ │ │свидетельство об установлении │
│ │ │отцовства │
│ │ │запись акта N ________________ │
│ │ │"__" ________________ ____ г. │
│ │ │___________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
│ │ │ │
│ │ │заявление матери от "__" ___ ___ г.│
│ │ │(в случае, если мать не состоит в │
│ │ │браке и отцовство в отношении │
│ │ │ребенка не установлено) │
└────┴────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения. Ранее
государственная регистрация рождения не производилась.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"__" ___________ ____ г. ___________________________
подпись заявителя
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не
вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное
подчеркнуть).
_____________________________ _______________________________
подпись отца подпись матери
"__" ______________ ____ г.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.