zayavlenie-o-rozhdenii-rebenka
Приложение N 3
к Административному регламенту
исполнения государственной функции по
государственной регистрации актов
гражданского состояния граждан Российской
Федерации, проживающих за пределами
территории Российской Федерации
Форма N 2
Утверждена
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. N 1274
Запись акта о рождении
N ________
от "__" ________ ____ г.
В отдел ЗАГСа __________________
________________________________
от _____________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о рождении у меня ребенка мужского/женского (нужное
подчеркнуть) пола "__" _____________ ____ г.
Сообщаю о себе следующие сведения.
┌────┬────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│ 1. │Фамилия, имя, отчество │ │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 2. │Дата рождения │ "__" _____ ____ г. │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 3. │Место рождения │ │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 4. │Гражданство │ │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 5. │Национальность │ │
│ │(графа заполняется по желанию │ │
│ │матери) │ │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 6. │Место жительства │ │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 7. │Документ, удостоверяющий │___________________________________│
│ │личность │ наименование документа │
│ │ │серия _______ N ___________________│
│ │ │___________________________________│
│ │ │ наименование органа, выдавшего │
│ │ │ документ │
│ │ │"__" ____________ ____ г. │
└────┴────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с
присвоением ему:
фамилии _______________________________________________________________
имени _________________________________________________________________
отчества ______________________________________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце
ребенка прошу не вносить/внести на основании моего заявления от "__"
______________ ____ г. (нужное подчеркнуть), а также внести/не вносить
(нужное подчеркнуть) национальность матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"__" ________________ ____ г. ________________________________
подпись матери