Заявление о рождении, подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи. форма № 6

Форма № 6

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется лицом, присутствовавшим во время родов – при родах вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи)

Подтверждаю, что в моем присутствии ____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

родила живорожденного ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.

Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:

пол (отметить знаком V):  мужской

   женский

дата и время рождения «______» _______________ 20_____г., ___________ часов,

адрес (название местности) ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________.

Количество родившихся детей ______________________________________.

В случае рождения двойни или более детей указать последовательность рождения детей
(первый, второй, третий и т.д.)  _________________.

С положением статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах
гражданского состояния» о том, что настоящее заявление является основанием
для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

«_____» ______________ 20____ г.                                                        _____________________

(подпись)