Заявление о рождении найденного ребенка. форма № 4

Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274

Форма No. 4
(формат 210 х 297 (мм))

Запись акта о рождении
No. __________________
от "__"_______ ____ г.

В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)

__________________________________
(должность)

__________________________________
(наименование организации
документ, удостоверяющий личность)

__________________________________
серия _____________ No. __________
выдан ____________________________
"__"__________ ____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
О РОЖДЕНИИ НАЙДЕННОГО РЕБЕНКА

Прошу  произвести государственную регистрацию рождения найденного
(подкинутого)  ребенка  мужского / женского (нужное подчеркнуть) пола,
обнаруженного "__"_________ ____ г. в ________________________________
(адрес)

______________________________________________________________________
(название местности)

следующим(ми) лицом(ами):
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________
(место жительства)

______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________
(место жительства)

В настоящее время ребенок находится в ___________________________
______________________________________________________________________
(наименование организации)

В  записи  акта  о рождении  прошу  указать  следующие сведения о
ребенке:
фамилия ____________________________
имя ________________________________
отчество ___________________________
дата рождения "__"__________ ____ г.
Сведения о родителях неизвестны.
Документ об обнаружении ребенка, выданный органом внутренних дел/
органом опеки и попечительства (нужное подчеркнуть), а также документ,
выданный   медицинской  организацией  и подтверждающий  возраст  и пол
ребенка, прилагаю.

"__"_________ ____ г.                          __________________
(подпись)



Источник - Постановление Правительства РФ от 31.10.1998 № 1274 (с изменениями и дополнениями на 2006 год)