Заявление о розыске почтового отправления (образец заполнения)
начальнику отделения почтовой связи N 503
А.В. Смирновой
Кому -----------------------------------------
Иванова Сергея Михайловича
от -------------------------------------------
Ул. Молодогвардейская, д. 12,
к. 3, кв. 104, Москва, 121402
проживающего ---------------------------------
(495) 111-99-77
тел. -----------------------------------------
паспорт
документ, удостоверяющий личность ------------
45 12 578790
серия ------- N ------------------------------
45 отд. по району Нагатино ОУФМС России
выдан ----------------------------------------
по Москве 25.01.2008 (действует по
----------------------------------------------
доверенности ИП Смирнова С.В. N 20
----------------------------------------------
от 15.07.2012)
----------------------------------------------
ЗАЯВЛЕНИЕ
внутреннее почтовое отправление, почтовый перевод, телеграмма, пенсия
-------------------------------
(нужное подчеркнуть)
Причина заявления
--- Отправление --- --- ---
¦ ¦ (перевод) ¦ ¦ Нет части ¦ ¦ Повреждение ¦Х¦ Замедление
--- не поступило --- вложения --- вложения --- в прохождении
--- ---
¦ ¦ Сумма возмещения ¦ ¦ Уведомление о получении не получено или
--- не получена --- не оформлено соответствующим образом
---
¦ ¦ Иное (указать) ______________ Дата поступления
--- ______________________________________________________
Почтовое отправление
----------------------------------------
--- --- ¦--- ¦
¦ ¦ простое ¦Х¦ регистрируемое ¦¦ ¦ с объявленной сумма объявленной ¦
--- --- ¦--- ценностью ценности __________¦
----------------------------------------
--- почтовая --- --- --- ---
¦ ¦ карточка ¦ ¦ письмо ¦ ¦ бандероль ¦ ¦ посылка ¦ ¦ секограмма
--- --- --- --- ---
--- прямой --- почтовый ---
¦ ¦ почтовый ¦ ¦ перевод ¦ ¦ отправление 1 класса
--- контейнер --- ---
Особые отметки
----------------------------------------
--- --- ¦--- ¦
¦ ¦ авиа ¦ ¦ Уведомление ¦¦ ¦ наложенный сумма наложенного ¦
--- --- о вручении ¦--- платеж платежа ______________¦
----------------------------------------
26.12.2011 116127(80)15138 5 0,020
Дата подачи ---------- регистрационный N ----------------- Вес -----
N 503
ОПС подачи ----------------------------------------------------------------
ИП Смирнов С.В. ул. Молодогвардейская,
Фамилия и полный адрес отправителя ----------------------------------------
д. 4, Москва, 121402
---------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
ЗАО "Мосремонтстрой", пер. Померанцев,
Фамилия и полный адрес адресата -------------------------------------------
д. 23, к. 5, Москва, 121345
---------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
Вид упаковки ______________________________________________________________
Вложение __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Иванов 17.07.2012
Подпись заявителя ---------- Дата ------------
Данные с подлинной квитанцией и данными
документа, удостоверяющего личность, сверены ______________________________
(должность, фамилия и подпись
ответственного лица)
------------
¦ ¦
¦ О.К.Ш. ¦ Квитанция (копия) прилагается
¦ ¦
------------
---------------------------------------------------------------------------
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН
------------
¦ ¦
Заявление N ____________ принято "__" __________ 20__ г. в ¦ О.К.Ш. ¦
__________________________ наименование объекта почтовой связи ¦ ¦
------------
Подпись работника почтовой связи __________________________________
должность, Ф.И.О., роспись
Источник - "Арсенал предпринимателя", 2012, № 7