Приложение N 5

к Административному регламенту

исполнения государственной функции по

государственной регистрации актов

гражданского состояния граждан Российской

Федерации, проживающих за пределами

территории Российской Федерации

Форма N 6

Утверждена

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 31 октября 1998 г. N 1274

Запись акта о рождении

N _______

от "__" __________ ____ г.

                                   В отдел ЗАГСа __________________________

                                   ________________________________________

                                   от _____________________________________

                                             фамилия, имя, отчество

                                   проживающего(ей) по адресу _____________

                                   ________________________________________

                                   документ, удостоверяющий личность ______

                                   серия _______ N ________________________

                                   выдан __________________________________

                                   "__" _____________ ____ г.

                           ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ,

           подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской

               организации и без оказания медицинской помощи

    Подтверждаю, что в моем присутствии "__" ______________________ ____ г.

в _________ часов у _______________________________________________________

                                  фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

в _________________________________________________________________________

                         адрес (название местности)

___________________________________________________________________________

родился   живорожденный/мертворожденный  (нужное    подчеркнуть)    ребенок

мужского/женского  (нужное  подчеркнуть) пола вне медицинской организации и

без оказания медицинской помощи.

    Количество родившихся детей ___________________________________________

    С  положением  статьи  14  Федерального  закона  "Об актах гражданского

состояния"   о   том,  что  настоящее  заявление  является  основанием  для

государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

"__" ______________ ____ г.                     ___________________________

                                                          подпись