Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации в связи с изменением адреса

______________________________________
(наименование лицензирующего органа,
предоставившего лицензиату лицензию)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование или Ф.И.О. лицензиата)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации в связи с изменением адреса
Руководствуясь п. 11 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 03.02.2012 N 79 "О лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации", лицензиат просит переоформить лицензию от "___"___________ ____ г. серия ______ N _____________, предоставленную на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации, в связи с прекращением с "___"___________ ____ г. лицензионной деятельности по указанному в лицензии адресу: _________________________________.
Новый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _________________________________.
Лицензиату принадлежат на праве собственности/_________________________
(указать иное
законное основание)
помещения,   предназначенные    для   осуществления   лицензируемого   вида
деятельности, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном
реестре  прав  на  недвижимое  имущество  и  сделок  с  ним,  на  основании
__________________________________________________________________________.
(реквизиты документов, подтверждающих наличие
вышеуказанных объектов недвижимости)
Наличие аттестованных по требованиям безопасности информации защищаемых помещений подтверждается следующими документами __________________________.
Наличие аттестованных по требованиям безопасности информации автоматизированных систем, предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации, подтверждается следующими документами: ___________________________________________.
Сведения о защищаемых в автоматизированных системах ресурсах ___________________________________________.
Лицензиату принадлежат на праве собственности/_________________________
(указать иное
законное основание)
программы  для электронно-вычислительных  машин и баз  данных,  планируемых
к  использованию   при  осуществлении   лицензируемого  вида   деятельности
на основании _____________________________________________________________.
(реквизиты документов, подтверждающих наличие вышеуказанных прав)
У Лицензиата имеются в наличии необходимые системы производственного контроля в соответствии с установленными стандартами (при выполнении работ, указанных в пп. "в" п. 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации), что подтверждается следующими документами: ________________________________________.

Приложения:
1. Оригинал действующей лицензии от "___"_________ ____ г. серия _____ N ______________.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.
3. Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании помещений, предназначенных для осуществления лицензируемого вида деятельности, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.
4. Копии документов, подтверждающих наличие аттестованных по требованиям безопасности информации защищаемых помещений.
5. Копии документов, подтверждающих наличие аттестованных по требованиям безопасности информации автоматизированных систем, предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации.
6. Копии документов, подтверждающих право лицензиата на программы для электронно-вычислительных машин и баз данных, планируемых к использованию при осуществлении лицензируемого вида деятельности.
7. Копии документов, подтверждающих наличие необходимой системы производственного контроля в соответствии с установленными стандартами (при выполнении работ, указанных в пп. "в" п. 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации).

"___"__________ ____ г.

_________________ _________________ ___________________
(должность)         (Ф.И.О.)          (подпись)
М.П.