Заявление о предоставлении лицензии на производство лекарственных средств

В ______________________________________ (наименование лицензирующего органа)  1  От _____________________________________ (наименование организации) ________________________________________ (адрес места нахождения) ________________________________________ (телефон, факс, эл. адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на производство лекарственных средств
______________________________________________________________________,
(наименование организации или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
в лице _____________________, действующего на основании __________________,
(должность, Ф.И.О.)
в соответствии с п. 6 Положения о лицензировании производства лекарственных
средств, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 03.09.2010 N 684,
и  п.  2  ст.   8  Федерального  закона  от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении
лекарственных   средств",  просит  предоставить  лицензию  на  производство
лекарственных средств _____________________.
Сведения о заявителе (если заявитель - юридическое лицо):
- организационно-правовая форма и полное наименование: ____________;
- сокращенное наименование (в случае, если имеется): ______________;
- фирменное наименование: _____________________________________;
- место нахождения: ___________________________________________;
- адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель: ____________________________________;
- государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц: _________________;
- идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе: ___________;
- лицензируемый вид деятельности, который соискатель лицензии намерен осуществлять: ___________________________________________.
Вариант, если заявитель - индивидуальный предприниматель: Сведения о заявителе:
- фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя: _____________;
- место его жительства: ______________________________________;
- адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель: ____________________________________;
- данные документа, удостоверяющего его личность: ______________;
- основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей: _____________;
- идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе: ___________;
- лицензируемый вид деятельности, который соискатель лицензии намерен осуществлять: ________________________________________.

Приложение:
1. Копии учредительных документов (с представлением оригиналов в случае, если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке) - для юридического лица.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.
3. Копии документов, свидетельствующих о наличии у соискателя лицензии (лицензиата) необходимых для осуществления лицензируемой деятельности зданий, помещений и оборудования, принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, либо документов, подтверждающих наличие законных оснований для использования помещений и оборудования или только оборудования, принадлежащих организациям - производителям лекарственных средств.
4. Перечень лекарственных форм и (или) видов фармацевтических субстанций, которые заявитель намерен производить.
5. Копию выданного в установленном порядке документа о соответствии зданий, помещений, оборудования и иного имущества, которые соискатель лицензии предполагает использовать для осуществления производства лекарственных средств, требованиям санитарных правил.
6. Копии документов, подтверждающих соответствующую лицензионным требованиям и условиям квалификацию уполномоченных лиц, а также специалистов, ответственных за производство и маркировку лекарственных средств.

"___"____________ ___ г.

_____________________
(подпись)           М.П.


1 Согласно п. 2 Постановления Правительства РФ от 03.09.2010 N 684 "Об утверждении Положения о лицензировании производства лекарственных средств" лицензирование производства лекарственных средств осуществляют Министерство промышленности и торговли Российской Федерации в части производства лекарственных средств, предназначенных для медицинского применения, и Федеральная служба по ветеринарному и фитосанитарному надзору - в части производства лекарственных средств, предназначенных для животных.



Источник - Касенов Е.Б.