37045
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной
службой государственной услуги по
лицензированию деятельности, связанной
с оказанием услуг по трудоустройству
граждан Российской Федерации за
пределами территории Российской Федерации,
утвержденному приказом ФМС России
от 05.04.2013 N 155
Федеральная миграционная служба
Заявление о предоставлении лицензии
Соискатель лицензии:
|
|
|
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами)
|
Юридический адрес:
|
|
Фактический адрес:
|
|
Сведения о государственной регистрации:
|
Наименование документа
|
|
N
|
|
Дата выдачи
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
ОГРН:
|
|
ИНН:
|
|
КПП:
|
|
Свидетельство от
|
"
|
|
"
|
|
серия
|
|
N
|
|
выдано
|
|
Телефон:
|
|
Факс:
|
|
Адрес электронной почты:
|
|
сайт:
|
|
Местонахождение помещений в субъектах Российской Федерации, в которых будут
|
оказываться услуги по трудоустройству:
|
|
|
Сведения о недвижимом имуществе (для осуществления лицензируемой деятельности), право на которое зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ними:
|
|
|
Просит предоставить лицензию на осуществление:
|
|
|
лицензируемый вид деятельности
|
|
с указанием оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
|
|
|
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины:
|
|
|
Просит также
|
|
|
о направлении в электронной форме информации по вопросам лицензирования
|
|
За предоставление недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации
|
|
(подпись)
|
(Ф.И.О.)
|
|
|
Наименование должности руководителя юридического лица
|
(подпись, печать)
|
(инициалы, фамилия)
|