Заявление о предоставлении лицензии на производство лекарственных средств для медицинского применени

Бланк юридического лица

В Министерство промышленности и торговли

Российской Федерации

Исходящий N письма, дата

от

(полное наименование юридического лица)

N п/п

Требуемые сведения

Сведения, представленные заявителем

1

2

3

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование

3

Фирменное наименование

4

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально обособленных подразделений и объектов), телефон

1.

2.

6

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан

(орган, выдавший документ; адрес места нахождения органа)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

8

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

9

Необходимость получения сведений о конкретной лицензии в виде выписки из реестра лицензий

10

Сведения и (или) реквизиты документа (наименование документа

и органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по производству лекарственных средств помещений, зданий, сооружений и иных объектов (вид объекта недвижимости, кадастровый номер (или ранее присвоенный государственный учетный номер), правообладатель)

11

Контактный телефон, факс

12

Адрес электронной почты

13

Выбор результата предоставления государственной услуги

(Указать один из двух вариантов: 1) в форме электронного документа, 2) документ на бумажном носителе)

Перечень работ,

составляющих деятельность по производству лекарственных средств для медицинского применения

(полное наименование соискателя лицензии/лицензиата с указанием организационно-правовой формы)

(адрес места нахождения юридического лица)

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Перечень работ с указанием вида фармацевтической субстанции

или группы лекарственных препаратов, конкретной лекарственной формы,

стадии технологического процесса (при упаковочном производстве)

1.

2.

Приложение: документы по описи на

л.

"

"

201

г.

Руководитель

юридического лица

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

* Составляется отдельно для каждого адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (для каждого территориально обособленного подразделения и объекта).

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Примечание

1

Заявление о предоставлении лицензии

2

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по производству лекарственных средств для медицинского

применения помещений, зданий, сооружений и иных объектов, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

(в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях и помещениях указываются в заявлении)

3

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии (лицензиата) на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по производству лекарственных средств для медицинского применения помещений, зданий, сооружений и иных объектов, технических средств, оборудования и технической документации, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

4

Копии документов, подтверждающих соответствующую лицензионным требованиям и условиям квалификацию уполномоченных лиц, а также специалистов, ответственных за производство и маркировку лекарственных средств

5

Копии титульных листов промышленных регламентов

6

Документы, подтверждающие возможность выполнения заявителем лицензионных требований, не входящие в данный перечень и предоставляемые по усмотрению заявителя (указать):

Документы сдал:

Документы принял:

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

М.П.