Приказ Минтранса РФ от 31.01.2011 N 30, утвердивший Административный регламент, в котором приведена данная форма, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.

Приложение N 2

к Регламенту (пп. 33, 60, 72, 110)

┌───────────────────┐                                 Федеральное агентство

│ Бланк организации │                                 воздушного транспорта

│соискателя лицензии│

└───────────────────┘            Кому _____________________________________

                                      (Заместителю руководителя Росавиации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Официальное полное наименование соискателя лицензии:

___________________________________________________________________________

2. Официальное сокращенное наименование соискателя лицензии:

___________________________________________________________________________

3. Организационно-правовая форма соискателя лицензии:

___________________________________________________________________________

4. Место  нахождения  соискателя  лицензии  (адрес,  с  указанием почтового

индекса):

___________________________________________________________________________

5. Адреса мест осуществления лицензируемого  вида  деятельности  (ссылка на

часть "C" эксплуатационных спецификаций СЭ):

___________________________________________________________________________

6. Телефон: ____________________ 7. Факс: _________ 8. АФТН: ______________

9. Государственный  регистрационный номер записи  о  создании  юридического

лица и данные  документа  о  внесении  данных в ЕГРЮЛ  (серия, номер, когда

и кем выдан)

___________________________________________________________________________

10.  Идентификационный  номер  налогоплательщика   и   данные  документа  о

присвоении ИНН (серия, номер, когда и кем выдан)

___________________________________________________________________________

11. Полный почтовый  адрес  налоговой инспекции, в которой зарегистрировано

юридическое лицо: _________________________________________________________

12. Содержание заявки:

Я, нижеподписавшийся,

___________________________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О.)

действуя на основании _____________________________________________________

                                (Устава, Положения, утвержденного

                                (зарегистрированного кем, когда))

прошу _____________________________________________________________________

           (предоставить лицензию, копию лицензии, дубликат лицензии,

           лицензионную карточку, переоформить лицензию, продлить срок

                               действия лицензии)

13. Приложение: документы для получения  лицензии,  согласно  описи  (опись

прикладывается в двух экземплярах), на ___ л.

За предоставление недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии

несет   ответственность   в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

Руководитель организации _________________  _______________________________

                             (подпись)                 (Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.                         М.П.