|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Регистрационный номер: |
|
от |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РАЗВИТИЯ |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ЗАЯВЛЕНИЕ |
| (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
* О предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (первичное лицензирование) |
| |
* На обособленное подразделение, лицензия |
| N |
|
, предоставленной |
|
| |
|
регистрационный |
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование лицензирующего органа) |
| срок действия с |
|
по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
* На снятие ограничений на вид деятельности по лицензии |
| N |
|
, предоставленная |
|
| |
|
регистрационный |
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование лицензирующего органа) |
| срок действия с |
|
по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; |
|
|
| |
ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя |
|
|
| 2. |
Сокращенное наименование * |
|
|
| 3. |
Фирменное наименование * |
|
|
| 4. |
Место нахождения юридического лица; |
|
|
| |
Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
| 5. |
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
|
| 6. |
Вид обособленного объекта |
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
Виды работ, осуществляемые на объекте |
| |
|
* Аптека |
|
|
|
* розничная торговля |
|
|
лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН |
| |
|
|
|
* розничная торговля |
|
|
лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН |
| |
|
|
|
* с правом |
|
|
изготовления лекарственных средств |
| |
|
* Аптечный пункт |
|
|
|
* розничная торговля |
|
|
лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств |
| |
|
|
|
* розничная торговля |
|
|
лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств |
| |
|
* Аптека ЛПУ |
|
|
|
* с правом |
|
|
изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН |
| |
|
|
|
* с правом |
|
|
изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН |
| |
|
|
|
* без права |
|
|
изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН |
| |
|
|
* без права |
|
изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН |
|
|
|
* Аптечный магазин |
|
|
|
* Аптечный склад |
| |
|
|
* розничная |
|
торговля лекарственными средствами |
| |
|
|
* оптовая торговля |
|
лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН |
| |
|
|
* оптовая торговля |
|
лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН |
| 7. |
ОГРН |
|
|
| 8. |
Данные документа, подтверж-дающего факт внесения сведе-ний о юридическом лице или ин-дивидуальном предпринимате-ле в Единый государственный реестр |
Выдан |
|
|
|
| |
|
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
| Дата выдачи |
|
|
| Бланк: |
серия |
|
|
| |
|
|
|
N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 9. |
ИНН |
|
|
| 10. |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения |
|
|
|
| |
|
Адрес налоговой инспекции |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 11. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан |
|
|
|
| |
|
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
| Дата выдачи |
|
|
| Бланк: |
серия |
|
|
| |
|
|
|
N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 12. |
Контактный телефон, факс |
|
|
| 13. |
Адрес электронной почты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| * Нужное указать. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| в лице |
|
, |
| |
|
|
|
|
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя |
|
| действующего на основании |
|
, |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(документ, подтверждающий полномочия) |
|
| просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, на право работы на обособленном подразделении, на снятие ограничений на вид деятельности (нужное подчеркнуть). |
| Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| "__" ________ 200_ г. |
|
Руководитель организации-заявителя |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФИО, подпись |
| М.П. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отметка Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков о соблюдении требований по технической укрепленности и оснащению средствами охранной сигнализации объектов и помещений, используемых для осуществления фармацевтической деятельности с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН |