37040
Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги по
лицензированию погрузочно-
разгрузочной деятельности
применительно к опасным грузам на
железнодорожном транспорте
(пункт 24), утвержденному
приказом Минтранса России
от 31.01.2014 N 27 (в редакции
приказа Минтранса России
от 21.09.2017 N 367)
В
|
|
|
(наименование органа лицензирования)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
1. На осуществление вида деятельности
|
|
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст.2716, N 30 (часть 1), ст.4590, N 43, ст.5971; 2012, N 26, ст.3446, N 31, ст.4322; 2013, N 9, ст.874, N 27, ст.3477)
|
2. Виды работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
(указывается весь перечень работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с Положением о лицензировании заявляемого вида деятельности)
3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
|
|
4. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
5. Фирменное наименование юридического лица
|
|
6. Местонахождение (адрес) юридического лица или место жительства (адрес) физического лица
|
|
7. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
|
|
8. ОГРН (ОГРИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
|
|
9. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
|
|
10. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств)
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Необходимость выдачи лицензии на бумажном носителе (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)
|
|
Телефон
|
|
Телефакс
|
|
(с указанием кода города)
|
Электронная почта
|
|
Приложение: документы на
|
|
листах.
|
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
М.П. (при наличии печати)
|