Заявление о предоставлении лицензии на производство и реализацию защищенной от подделок полиграфической продукции и деятельность по организации и проведению азартных игр в букмекерских конторах и тотализаторах

Приложение N 1
Утверждено Приказом ФНС России от 23.05.2012 N ММВ-7-2/348@

Федеральная налоговая служба

Заявление
о предоставлении лицензии

___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
юридического лица; фамилия, имя и отчество  1
индивидуального предпринимателя)
в   соответствии   с  частью  1 статьи 13 Федерального закона от 04.05.2011
N 99-ФЗ    "О    лицензировании   отдельных   видов   деятельности"  просит
предоставить лицензию на осуществление ___________________________________.
(лицензируемый вид деятельности,
с указанием выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности)
Место нахождения: _____________________________________________________
(адрес местонахождения юридического лица; адрес
места жительства индивидуального предпринимателя)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
___________________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Данные    документа,     удостоверяющего   личность     индивидуального
предпринимателя ___________________________________________________________
(наименование, серия, номер, дата выдачи документа
и наименование органа, выдавшего документ)
ОГРН (ОГРНИП): ________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи
о создании юридического лица; государственный
регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя)
Данные  документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице  (индивидуальном  предпринимателе)  в  единый  государственный  реестр
юридических    лиц    (единый    государственный    реестр   индивидуальных
предпринимателей),    с   указанием   адреса   места   нахождения   органа,
осуществившего государственную регистрацию: _______________________________
(наименование, серия, номер,
дата выдачи документа и
наименование органа,
выдавшего документ)
Номер телефона: _______________________________________________________
Адрес электронной почты: ______________________________________________
ИНН: __________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
Данные   документа  о  постановке  юридического  лица  (индивидуального
предпринимателя) на учет в налоговом органе: ______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа,
выдавшего документ)
Информацию по вопросам лицензирования просьба направить  в  электронной
форме: _______________.
(да/нет)

Приложение согласно описи.

_______________________      ______________      __________________________
(должность)                (подпись)           (фамилия, И.О.  1 )
М.П.


1 Отчество при наличии.



Источник - Приказ ФНС России от 23.05.2012 № ММВ-7-2/348@