75298
Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. № 216
Форма
(Число, месяц (прописью), год)
В
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
Прошу снять с регистрационного учета
|
|
|
|
|
(Фамилия)
|
|
(Имя)
|
|
(Отчество (при наличии)
|
Адрес
|
|
(Почтовый индекс)
|
(Субъект Российской Федерации)
|
|
|
|
|
|
(Город, область, иной населенный пункт)
|
(Улица/переулок/проспект)
|
(Дом)
|
(Корпус)
|
(Квартира)
|
Регистрационный номер страхователя
|
|
Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета
|
вручить/
|
|
направить по почте/
|
|
направить в форме электронного документа
|
(при направлении заявления через Единый портал)
Подпись заявителя (представителя)
|
|
Подпись работника многофункционального центра *
|
|
(
|
|
)
|
|
|
|
Расшифровка
подписи
|
|
М.П.*
* В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.