37578
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
лиц, добровольно вступивших в
правоотношения по обязательному
социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности и в связи
с материнством, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 25.02.2014 N 108н (в редакции
приказа Минтруда России
от 29.04.2016 N 204н)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
В
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Прошу снять с регистрационного учета
|
|
|
|
|
,
|
(Фамилия)
|
|
(Имя)
|
|
(Отчество)
|
|
Адрес места жительства:
|
|
|
|
(Почтовый индекс)
|
(Субъект Российской Федерации)
|
|
|
|
|
|
|
(Город, поселок, иной
населенный пункт)
|
(Улица/переулок/проспект)
|
(Дом)
|
(Корпус)
|
(Квартира)
|
Регистрационный номер страхователя
Прошу
|
|
вручить/
|
|
направить (нужное отметить) копию решения о снятии с
|
регистрационного учета
Подпись заявителя
Дата
(Число, месяц (прописью), год)