Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе фонда социального страхования российской федерации физического лица (образец заполнения)

Приложение N 3 к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей - физических лиц, заключивших трудовой договор с работником, утвержденному Приказом Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации от 25 октября 2013 г. N 574н

Форма

6 июня 2014 г.
------------------------------
(Число, месяц (прописью), год)

Филиал N 35 ГУ Московского регионального отделения ФСС РФ
В -------------------------------------------------------------------------
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета в территориальном органе
Фонда социального страхования Российской Федерации
физического лица

Прошу снять с регистрационного учета

Иванов                  Иван                   Иванович
------------------------- -------------------- ----------------------------
(Фамилия)                (Имя)                  (Отчество)

Адрес

123456 РФ (Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации) - Ясный проезд 10 - 20 (Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)
102774612345678
Регистрационный номер страхователя --------------------
в  связи с прекращением действия трудового договора с последним из принятых
работников.
---           ---
¦ ¦ Наличие/  ¦X¦ отсутствие  1  действующих гражданско-правовых договоров,
---           ---
в соответствии с которыми страхователь обязан уплачивать в Фонд социального
страхования   Российской   Федерации   страховые   взносы  на  обязательное
социальное   страхование   от   несчастных   случаев   на   производстве  и
профессиональных заболеваний.

Иванов
Подпись заявителя -----------------------


1 Нужное отметить.