Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе пенсионного фонда российской федерации страхователя-организации

В _____________________________________________________________________
(наименование территориального органа ПФР и его код)

ЗАЯВЛЕНИЕ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ОРГАНЕ ПЕНСИОННОГО ФОНДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЯ-ОРГАНИЗАЦИИ
Полное наименование организации: ______________________________.
Сокращенное наименование организации: _________________________.
ИНН: ___________________________ КПП: __________________________
Адрес места нахождения: _______________________________________.
Руководитель: __________________________________________ _____________.
(фамилия, имя, отчество)            (телефон)

Свидетельство о государственной регистрации от "__"____________ ___ г.,
(число, месяц (прописью), год)
серия _____ N __________, выдано _________________________________________.
(наименование органа, выдавшего
свидетельство о государственной регистрации)

Прошу снять с регистрационного учета в качестве страхователя в связи с ___________________________________.
Сведения о регистрации в качестве страхователя:
Дата выдачи извещения страхователю "__"___________ ____ г.
Дата регистрации "__"___________ ____ г.

Приложения:
1. Копии документов, подтверждающих основания для снятия с учета в качестве страхователя.
2. Извещение страхователя (при снятии с учета оно возвращается в территориальный орган Пенсионного фонда России).

Руководитель                     _______________ ______________________
М.П.                            (подпись)           (Ф.И.О.)

Главный (ст. ) бухгалтер          _______________ ______________________
(подпись)           (Ф.И.О.)