Реестр талонов № 1 родовых сертификатов (рекомендуемая форма)
Приложение N 1 к Порядку и условиям оплаты медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению
ребенка в течение первого года жизни, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 1 февраля 2011 г. N 73н
Рекомендуемая форма
РЕЕСТР 1
талонов N 1 родовых сертификатов
Наименование медицинской организации ______________________________________
Тип медицинской организации _______________________________________________
Адрес медицинской организации _____________________________________________
ОГРН ____________ ИНН/КПП _________________________________________________
Регистрационный номер страхователя ________________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Серия,¦СНИЛС¦Ф.И.О.,¦Доку- ¦Адрес¦Номер ¦Номер,¦Серия, ¦Дата ¦Период ¦Много- ¦Прежде-¦Стои- ¦
¦ п/п ¦номер,¦жен- ¦дата ¦мент, ¦места¦стра- ¦дата ¦номер, ¦поста-¦наблю- ¦плодная ¦времен-¦мость ¦
¦ ¦дата ¦щины ¦рожде- ¦удосто- ¦жи- ¦хового¦обмен-¦дата ¦новки ¦дения ¦беремен-¦ные ¦талона¦
¦ ¦выдачи¦ ¦ния ¦веряющий¦тель-¦полиса¦ной ¦выдачи ¦на ¦(недель)¦ность ¦роды ¦родо- ¦
¦ ¦родо- ¦ ¦женщины¦личность¦ства ¦ОМС ¦карты ¦листка ¦учет ¦ 3 ¦ 4 ¦ 4 ¦вого ¦
¦ ¦вого ¦ ¦ ¦(серия, ¦ ¦ ¦ ¦нетрудо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦серти-¦
¦ ¦серти-¦ ¦ ¦номер, ¦ ¦ ¦ ¦способ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фиката¦
¦ ¦фиката¦ ¦ ¦дата ¦ ¦ ¦ ¦ности по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выдачи) ¦ ¦ ¦ ¦бере- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦менности¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и родам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+-----+-------+--------+-----+------+------+--------+------+--------+--------+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
+-----+------+-----+-------+--------+-----+------+------+--------+------+--------+--------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+-----+-------+--------+-----+------+------+--------+------+--------+--------+-------+------+
¦ИТОГО¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦
------+------+-----+-------+--------+-----+------+------+--------+------+--------+--------+-------+-------
______________________________________________ _______________ ____________
(подпись руководителя медицинской организации) (расшифровка (дата
подписи) составления)
Печать медицинской организации
1 Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.
2 Графа заполняется только в отношении работающих женщин.
3 Указывается полное число недель наблюдения женщины в женской консультации на момент представления талона N 1 родового сертификата к оплате.
4 Проставляется "ДА" в случае многоплодной беременности и преждевременных родов.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 01.02.2011 № 73н (с изменениями и дополнениями на 2012 год)