|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Приложение N 2 |
| к Порядку, |
| утв. Приказом Минздравсоцразвития России |
| от 15 января 2007 г. N 33 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Наименование учреждения здравоохранения |
|
| Тип учреждения здравоохранения |
|
| Адрес учреждения здравоохранения |
|
| ОГРН |
|
ИНН/КПП |
|
| Регистрационный номер страхователя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| РЕЕСТР |
| ТАЛОНОВ N 2 РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ ЗА УСЛУГИ, ОКАЗАННЫЕ В ПЕРИОД |
|
|
|
|
|
с |
|
по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| N п/п |
Серия, номер, дата выдачи родового сертифи-ката |
СНИЛС женщины |
Ф.И.О., дата рождения женщины |
Документ, удостоверя-ющий личность (серия, номер, дата выдачи) |
Адрес места жительства |
Номер страхо-вого полиса ОМС |
Номер, дата обменной карты |
Серия, номер, дата выдачи листка нетру-доспособности по беремен-ности и родам * |
Дата родов |
Количество новорож-денных детей |
Количество детей, включая рожденных ранее |
Пол, вес, рост ребенка (де-тей), диагноз заболевания ребенка по МКБ-10 ** |
Диагноз заболе-вания матери по МКБ-10 ** |
Стоимость талона родового серти-фиката |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ИТОГО |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
| (подпись руководителя учреждения здравоохранения) |
|
|
(расшифровка подписи) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
Печать учреждения здравоохранения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| * Графа заполняется только в отношении работающих женщин. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ** Графа заполняется при неблагоприятном исходе родов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|