|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Приложение N 3 |
| к Порядку, |
| утв. Приказом Минздравсоцразвития России |
| от 15 января 2007 г. N 33 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Наименование учреждения здравоохранения |
|
| Тип учреждения здравоохранения |
|
| Адрес учреждения здравоохранения |
|
| ОГРН |
|
ИНН/КПП |
|
| Регистрационный номер страхователя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| РЕЕСТР |
| ТАЛОНОВ N 3-1 (N 3-2) РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ, ОФОРМЛЕННЫХ В ПЕРИОД |
|
|
|
с |
|
по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| N п/п |
Серия, номер, дата выдачи родового сертификата |
СНИЛС женщины |
Ф.И.О., дата рождения женщины |
Документ, удо-стоверяющий личность (се-рия, номер, дата выдачи) |
Адрес места жительства |
Номер страхового полиса ОМС |
Номер, дата обменной карты |
Диспансерное наблюдение ребенка * |
Стоимость талона родового сертификата |
| Ф.И.О. ребенка |
дата рождения ребенка |
дата начала наблю-дения |
дата окончания наблю-дения |
стоимость услуг |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
15 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ИТОГО |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
| (подпись руководителя учреждения здравоохранения) |
|
(расшифровка подписи) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
Печать учреждения здравоохранения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| * Графы заполняются детской поликлиникой в отношении каждого ребенка, рожденного женщиной. |
|
|
|
|
|
|