49771
Приложение N 3
к Порядку и условиям оплаты медицинским
организациям услуг по медицинской помощи,
оказанной женщинам в период беременности,
и медицинской помощи, оказанной женщинам
и новорожденным в период родов и в послеродовой
период, а также диспансерному (профилактическому)
наблюдению ребенка в течение первого года жизни,
утвержденному приказом Минздравсоцразвития России
от 01.02.2011 N 73н
Рекомендуемая форма
Реестр*
талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов
Наименование медицинской организации
|
|
Тип медицинской организации
|
|
Адрес медицинской организации
|
|
ОГРН
|
|
ИНН/КПП
|
|
Регистрационный номер страхователя
|
|
N
п/п
|
Серия, номер, дата выдачи родового сертификата
|
СНИЛС женщины
|
Ф.И.О., дата рождения женщины
|
Документ, удостоверяю-
щий личность (серия, номер, дата выдачи)
|
Адрес места жительства
|
Номер страхового полиса ОМС женщины
|
Номер и дата обменной карты
|
Диспансерное (профилактическое) наблюдение ребенка**
|
Стоимость талона родового сертификата
|
Ф.И.О ребенка
|
дата рождения
|
дата постановки ребенка на учет
|
дата начала наблюдения
|
дата окончания наблюдения
|
стоимость услуг
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
|
|
|
|
|
(подпись руководителя медицинской организации)
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
(дата составления)
|
Печать медицинской организации
* Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.
** Графа заполняется детской поликлиникой в отношении каждого ребенка, рожденного женщиной.