N
п/п
|
Серия,
номер,
дата
выдачи
родо-
вого
серти-
фиката
|
СНИЛС
жен-
щины
|
Ф.И.О.,
дата
рожде-
ния
женщины
|
Доку-
мент,
удосто-
веряющий
личность
(серия,
номер,
дата вы-
дачи)
|
Адрес
места
жи-
тель-
ства
|
Номер
стра-
хово-
го
поли-
са
|
Но-
мер,
дата
об-
мен-
ной
кар-
ты
|
Серия,
номер,
дата вы-
дачи ли-
стка не-
трудо-
способ-
ности по
бере-
менности
и родам
<*>
|
Дата
ро-
дов
|
Коли-
чест-
во
ново-
рож-
ден-
ных
детей
|
Коли-
чест-
во
де-
тей,
вклю-
чая
рож-
ден-
ных
ранее
|
Пол,
вес,
рост
ребенка
(де-
тей),
диагноз
заболе-
вания
ребенка
по
МКБ-10
<**>
|
Диаг-
ноз
забо-
лева-
ния
матери
по
МКБ-10
<**>
|
Стои-
мость
талона
родо-
вого
серти-
фиката
|