Реестр талонов N 2 родовых сертификатов (рекомендуемая форма)

Наименование медицинской организации

Тип медицинской организации

Адрес медицинской организации

ОГРН

ИНН/КПП

Регистрационный номер страхователя

N

п/п

Серия, номер, дата выдачи родового сертификата

СНИЛС женщины

Ф.И.О., дата рождения женщины

Документ, удостоверяю-

щий личность (серия, номер, дата выдачи)

Адрес места жительства

Номер страхового полиса ОМС

Номер, дата обменной карты

Серия, номер, дата выдачи листка нетрудоспо-

собности по беременности и родам**

Дата родов

Количество новоро-

жденных детей

Количество детей, включая рожденных ранее

Пол, вес, рост ребенка (детей), диагноз заболевания ребенка по МКБ-10***

Диагноз заболевания матери по МКБ-10***

Стоимость талона родового сертификата

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

ИТОГО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

(подпись руководителя медицинской организации)

(расшифровка подписи)

(дата составления)