reestr-talonov-rodovykh-sertifikatov
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.02.2011 N 73н, утвердивший Порядок, в котором приведена данная форма, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 3
к Порядку и условиям
оплаты медицинским организациям
услуг по медицинской помощи,
оказанной женщинам в период
беременности, и медицинской помощи,
оказанной женщинам и новорожденным
в период родов и в послеродовой
период, а также диспансерному
(профилактическому) наблюдению
ребенка в течение первого года жизни,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 1 февраля 2011 г. N 73н
Рекомендуемая форма
РЕЕСТР <1>
талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов
Наименование медицинской организации ______________________________________
Тип медицинской организации _______________________________________________
Адрес медицинской организации _____________________________________________
ОГРН ____________ ИНН/КПП _________________________________________________
Регистрационный номер страхователя ________________________________________
N
п/п
|
Серия,
номер,
дата
выдачи
родово-
го сер-
тифика-
та
|
СНИЛС
женщины
|
Ф.И.О.,
дата
рождения
женщины
|
Документ
удосто-
веряющий
личность
(серия,
номер,
дата
выдачи)
|
Адрес
места
жи-
тель-
ства
|
Номер
страхо-
вого
полиса
ОМС
женщины
|
Номер
и дата
обмен-
ной
карты
|
Диспансерное (профилактическое)
наблюдение ребенка <2>
|
Стои-
мость
талона
родо-
вого
серти-
фиката
|
Ф.И.О
ребен-
ка
|
дата
рож-
дения
|
дата
поста-
новки
ребенка
на учет
|
дата
начала
наблю-
дения
|
дата
окон-
чания
наблю-
дения
|
стои-
мость
услуг
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
ИТОГО
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
______________________________________________ _______________ ____________
(подпись руководителя медицинской организации) (расшифровка (дата
подписи) составления)
Печать медицинской организации
--------------------------------
<1> Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.
<2> Графа заполняется детской поликлиникой в отношении каждого ребенка, рожденного женщиной.