Реестр талонов № 2 родовых сертификатов (рекомендуемая форма)
Приложение N 2 к Порядку и условиям оплаты медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению
ребенка в течение первого года жизни, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 1 февраля 2011 г. N 73н
Рекомендуемая форма
РЕЕСТР 1
талонов N 2 родовых сертификатов
Наименование медицинской организации ______________________________________
Тип медицинской организации _______________________________________________
Адрес медицинской организации _____________________________________________
ОГРН ____________ ИНН/КПП _________________________________________________
Регистрационный номер страхователя ________________________________________
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Серия,¦СНИЛС¦Ф.И.О., ¦Доку- ¦Адрес¦Номер ¦Номер,¦Серия, ¦Дата ¦Коли- ¦Коли- ¦Пол, вес,¦Диагноз¦Стои- ¦
¦ п/п ¦номер,¦жен- ¦ дата ¦мент, ¦места¦стра- ¦дата ¦номер, ¦родов¦чество ¦чество ¦рост ре- ¦заболе-¦мость ¦
¦ ¦дата ¦щины ¦рождения¦удосто- ¦жи- ¦хового¦обмен-¦дата ¦ ¦ново- ¦детей, ¦бенка ¦вания ¦талона¦
¦ ¦выдачи¦ ¦женщины ¦веряющий¦тель-¦полиса¦ной ¦выдачи ¦ ¦рожден-¦включая¦(детей), ¦матери ¦родо- ¦
¦ ¦родо- ¦ ¦ ¦личность¦ства ¦ОМС ¦карты ¦листка ¦ ¦ных ¦рожден-¦диагноз ¦по ¦вого ¦
¦ ¦вого ¦ ¦ ¦(серия, ¦ ¦ ¦ ¦нетрудо-¦ ¦детей ¦ных ¦заболева-¦МКБ-10 ¦серти-¦
¦ ¦серти-¦ ¦ ¦номер, ¦ ¦ ¦ ¦способ- ¦ ¦ ¦ранее ¦ния ре- ¦ 3 ¦фиката¦
¦ ¦фиката¦ ¦ ¦дата ¦ ¦ ¦ ¦ности по¦ ¦ ¦ ¦бенка по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выдачи) ¦ ¦ ¦ ¦бере- ¦ ¦ ¦ ¦МКБ-10 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦менности¦ ¦ ¦ ¦ 3 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и родам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+-----+--------+--------+-----+------+------+--------+-----+-------+-------+---------+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+-----+------+-----+--------+--------+-----+------+------+--------+-----+-------+-------+---------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------+-----+--------+--------+-----+------+------+--------+-----+-------+-------+---------+-------+------+
¦ИТОГО¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦
------+------+-----+--------+--------+-----+------+------+--------+-----+-------+-------+---------+-------+-------
______________________________________________ _______________ ____________
(подпись руководителя медицинской организации) (расшифровка (дата
подписи) составления)
Печать медицинской организации
1 Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.
2 Графа заполняется только в отношении работающих женщин.
3 Графа заполняется при неблагоприятном исходе родов.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 01.02.2011 № 73н (с изменениями и дополнениями на 2012 год)