Заявление о выдаче освобождения при перевозке опасных грузов 1 - 6, 8, 9 классов опасности
Приложение N 2 к Административному регламенту Федерального агентства воздушного транспорта предоставления государственной услуги по предоставлению в установленном порядке эксплуатантам воздушных судов освобождений от выполнения установленных требований,
связанных с перевозкой опасных грузов воздушным транспортом (п. 16)
Форма
Заявление о выдаче освобождения
при перевозке опасных грузов 1 - 6, 8, 9 классов опасности
Руководителю (заместителю руководителя)
Федерального агентства воздушного
транспорта
___________________________
О получении освобождения
на перевозку опасного груза
(наименование эксплуатанта)
В период с __ по __ ________ 20__ года --------------------------- по
(наименование заказчика)
контракту с ---------------------------------------------------- планирует
осуществить один (два, три и т.д.) чартерный(-ных) рейс(-а) по перевозке
(указываются названия городов вылета, транзитных
опасного груза по маршруту ------------------------------------------------
посадок, назначения и их государственная принадлежность)
---------------------------------------------------------------------------
Перевозку планируется выполнить на воздушном судне типа ____________
бортовой номер ___________ (резерв бортовой номер
_________________________), экипаж которого прошел обучение по программе
перевозки опасных грузов и имеет действующий допуск к данному виду работ.
(указываются обоснование
Перевозка воздушным транспортом обусловлена ------------------------
необходимости перевозки)
------------------------
Рейс будет выполняться авиакомпанией _________________.
Информация к перевозке:
1. Надлежащее отгрузочное наименование: --------
Номер по списку ООН: --------
Класс, категория, группа совместимости: --------
Инструкция по упаковыванию: -------- (ТИ ИКАО)
Количество грузовых мест (упаковок): --------
Масса нетто на одну упаковку: -------- кг
Масса брутто одной упаковки: -------- кг
Всего масса нетто: -------- кг
Всего масса брутто: -------- кг
(---)
Маркировка упаковки ¦ u ¦ --------
¦ n ¦ --------
(---)
(маркировка обязательно указывается при
выполнении перевозки из Российской Федерации)
(полное наименование грузоотправителя, адрес, тел.,
Грузоотправитель ---------------------------------------------------
контактная информация)
---------------------------------------------------
___________________________________________________
(полное наименование грузополучателя, адрес, тел.,
Грузополучатель ---------------------------------------------------
контактная информация)
---------------------------------------------------
Перевозчик-
эксплуатант ___________________________________________________
Аэропорт (название, город и государство принадлежности
отправления ---------------------------------------------------
аэропорта)
----------
Аэропорт (название, город и государство принадлежности
назначения ---------------------------------------------------
аэропорта)
----------
Аэропорт(ы) (название, город и государство принадлежности
транзита ---------------------------------------------------
аэропорта)
----------
Заказчик гарантирует неизменность характеристик вещества во время
полета и то, что вся упаковка соответствует требованиям Технических
инструкций по безопасной перевозке опасных грузов по воздуху, издание
____________ гг. Транспортируемый груз сопровождают специалисты по _____
(при необходимости).
При осуществлении перевозки будут выполнены соответствующие требования
Федеральных авиационных правил "Правила перевозки опасных грузов воздушными
судами гражданской авиации" (утверждены приказом Минтранса России от 5
сентября 2008 г. N 141) и действующего документа ИКАО "Технические
инструкции по безопасной перевозке опасных грузов по воздуху" (Doc 9284
AN/905).
Ответственность за безопасность полетов, все виды страховок при
перевозке опасных грузов авиакомпания берет на себя.
В связи с изложенным прошу Вас выдать авиакомпании __________________
освобождение от действия положений Технических инструкций по безопасной
перевозке опасных грузов по воздуху, издание ____________ гг. на выполнение
указанной(-ых) перевозки(-ок) на период с __ по __ ___________ 20__ года.
(В случае, если заявитель полагает целесообразным, может дополнительно
указываться иная необходимая информация).
(Ф.И.О. и подпись уполномоченного должностного лица перевозчика)
Источник - Приказ Минтранса России от 13.02.2013 № 39